La terapia g?nero sensitiva

La base para la terapia g?nero sensitiva se encuentra en el reconocimiento de los efectos da?inos de la sociedad sexista en la que vivimos. La verdadera opresi?n de las mujeres est? basada en el g?nero, as? como en la clase y la raza y estas son las bases para muchos conflictos,como la baja autoestima y la falta de poder reportados por varias mujeres que buscan terapia.

Esta afirmaci?n parece ser compartida por la mayor?a de las terapeutas g?nero sensitivas, por encima de otras diferencias filos?ficas. De hecho, el desarrollo de la terapia g?nero sensitiva se ha desarrollado en parte en la b?squeda de una alternativa a la terapia tradicional, la cual funciona como un mecanismo de control social, preservando el status quo y protegiendo la estructura patriarcal de la sociedad al perpetuar los estereotipos de roles sexuales tanto en su postura te?rica como en su aplicaci?n pr?ctica (Sturdivant, 1980).

La terapia g?nero sensitiva explora con sus pacientes las contradicciones inherentes en los roles sociales prescritos para las mujeres. El modelo m?dico en psiquiatr?a es cuestionado porque este coloca la fuente de conflicto humano dentro de los individuos, esto es, en el vac?o, sin relaci?n con el sistema socio-econ?mico dentro del cual vivimos. Por el contrario, desde esta perspctiva el modelo socioecon?mico en el cual las mujeres crecemos es fuente fundamental de sus aflicciones. (Batres, 1997).

El foco en los conflictos intraps?quicos como la fuente de preocupaciones psicol?gicas, el uso de etiquetas de diagn?stico que connotan enfermedad como mirada ?nica y el autoritarismo de la tradicional relaci?n terap?utica, son opuestos a la terapia g?nero sensitiva. En lugar de esto, las pacientes son ayudadas a entender las fuentes de opresi?n por medio de un cuidadoso an?lisis de los roles sexuales y a acercarse a la filosof?a de las teor?as de g?nero,? para ayudarlas a conceptualizar alternativas.

Las terapeutas apoyan a las mujeres en una exploraci?n de sus recursos internos y la capacidad de cuidado y autocuraci?n. Incentivan el proceso de proponerse metas individuales y apoyan aquellas metas que trascienden el estereotipo de los roles sexuales. Motivan la exploraci?n de varios estilos de vida y orientaciones sexuales y apoyan la adquisici?n de destrezas para una vida autodirigida e interdependiente.

Este modelo que es tambi?n psicoeducador se centra en las pacientes como aprendices en vez de enfermas y apunta al papel del terapeuta como una facilitadora en el proceso de cambio de la paciente, en lugar de ser alguien que la cura. El proceso de identificar ?reas problema, plantear metas, evaluar el desarrollo del tratamiento debe de ser de cooperaci?n entre la terapeuta y la paciente, y ocurre a trav?s de todo el proceso terap?utico.

La terapia g?nero sensitiva se distingue de las terapias tradicionales por su marco de referencia no sexista. Las terapeutas utilizan adecuadas modalidades terap?uticas existentes y desarrollan nuevas t?cnicas, siempre compatibles con la filosof?a subyacente de la terapia g?nero sensitiva.

Esta terapia en tanto no sexista tiene como pol?tica el an?lisis de las diferencias de poder y el uso de herramientas cognitivas entre otras, para apoyar a las mujeres a diferenciar entre fuentes externas e internas de angustia. Se emplean estas t?cnicas para ayudar a las mujeres a reestructurar sus creencias sobre s? mismas, de las mujeres como grupo, y sus situaciones. Por ejemplo, la depresi?n y la falta de asertividad pueden ser vistas como un resultado de la falta de poder del rol sexual femenino, en lugar solamente de un d?ficit personal inherente; la violaci?n es vista como una herramienta de la dominaci?n del hombre sobre la mujer, en lugar de un resultado de la seducci?n femenina.

Las dificultades en el trabajo pueden ser analizadas como una funci?n del acoso sexual y la discriminaci?n, en lugar de como una inadecuaci?n personal. El lesbianismo es visto como una opci?n para hacer un compromiso para amar a otra mujer, en lugar de como una expresi?n de disgusto irresuelto con los hombres. Esta clase de reestructuraci?n cognitiva permite a las mujeres no culparse a s? mismas por ser victimas (Ryan, 1971).

Las terapeutas g?nero sensitivas trabajan en desmitificar la relaci?n de poder inherente en cualquier situaci?n terap?utica. Hacer esto requiere que la terapeuta sea abierta tambi?n sobre sus propios valores y actitudes.

La necesidad de igualdad en la relaci?n terapeuta-?paciente generalmente debe ser acordada por las terapeutas por medio de esta verbalizaci?n terap?utica, como contestar preguntas, hablar de su postura pol?tica frente a asuntos concernientes a las mujeres (Batres, 1997).

Los siguientes pasos pueen ayudar tambi?n a establecer relaciones de mayor igualdad:

Renunciar a la posici?n de que las terapeutas son expertas de sus pacientes.

Informar a las pacientes de sus derechos y privilegios y estimularlas a que hagan preguntas relativas a las actitudes y valores de la terapeuta, cuotas y horarios y la naturaleza de la terapia.

Modelaje por la terapeuta, incluyendo una autodivulgaci?n apropiada.
La idea de la autodivulgaci?n de la terapeuta tiene un significado y es el ayudar a fomentar un sentido de comunidad de la experiencia compartida entre las mujeres en lugar de hacer valer la superioridad de la terapeuta o de satifacer las propias necesidades de quien conduce la terapia.

Trabajando en terapia g?nero sensitiva con mujeres, estamos incidiendo en la vida de todas las mujeres y contribuyendo con los cambios sociales por la igualdad.

No olvidemos que las terapeutas g?nero sensitivas tienen la responsabilidad de buscar su propia terapia o supervisi?n profesional cuando esto les ayude a evitar interferir con el proceso de cambio de sus pacientes.

La terapia g?nero sensitiva propone que conjugar pacientes mujeres con terapeutas mujeres es casi siempre la mejor opci?n terap?utica para las mujeres. Las terapeutas usan tanto las aproximaciones individuales y grupales para hacer esta terapia. En particular, se apoya el valor de un modelo terap?utico grupal.

Esto porque el modelo de grupo permite a la mujer:

1. Validar las fortalezas de las dem?s


2. Desarrollar sistemas de apoyo mutuos


3. Romper su aislamiento la una de la otra


4. Ayudarse las unas a las otras a percibir diversas posibilidades de crecimiento.

Un n?mero de razones subraya la posici?n de que la terapia m?s efectiva es llevada a cabo por terapeutas mujeres. Aunque los terapeutas hombres, se adhieran a actitudes y valores igualitarios, estos pueden no ser transmitidos con claridad al trabajar con sus pacientes. Las terapeutas g?nero sensitivas tienen el potencial de modelar roles para sus pacientes, de sentir mayor empat?a con las mujeres, por su experiencia compartida de ser mujer, y de evitar la diferencia de poder usual entre el hombre experto y la mujer paciente. Estos factores, aunados al fen?meno de la pasividad femenina en la presencia de hombres, indican que las terapeutas que son g?nero sensitivas pueden hacer m?s para facilitar el crecimiento de sus pacientes que los terapeutas hombres. Sin embargo, no es excluyente la participaci?n de un hombre cuando ?l? ha trabajado exhaustivamente sus estereotipos sexistas. (Batres, 1997).

La terapia g?nero sensitiva requiere adem?s que una terapeuta:

1. Realice una actividad evaluativa de su pr?ctica.


2. Haga previsiones en su pr?ctica para atender las pacientes de bajos recursos.


3. Examine su estilo de vida y valores en relaci?n con su aproximaci?n terap?utica.


4. Se identifique con las metas y filosof?a de las teor?as de g?nero.


5. Examine las implicaciones de su raza, clase y orientaci?n sexual en tanto esto pueda llevar a un desliz terap?utico con sus pacientes. (Rosewater, Walker, 1975).

En su vida privada una terapeuta g?nero sensitiva deber?a:

1. Trabajar formas de funcionamiento ?ptimas, con igualdad, mutuo entendimiento y respeto como las bases para sus relaciones personales.


2. Estar envuelta en un creciente proceso de toma de conciencia para continuar brindando un desarrollo de la conciencia de g?nero al proceso terap?utico.


3. Ser una experta en la psicolog?a de la mujer y en la salud mental de las mujeres, participando en la continuaci?n de la educaci?n y en las actividades de supervisi?n que se centran en el conocimiento del desarrollo femenino y sus necesidades en la salud mental.

Por ?ltimo, una terapeuta g?nero sensitiva deber?a de comprometerse con los esfuerzos para el cambio social que promueven la igualdad femenina.

TERAPIA CON ADULTAS SOBREVIVIENTES DE VIOLENCIA SEXUAL

A continuaci?n revisaremos la terapia en tres fases, analizando las secuelas postraum?ticas y otros cambios psicol?gicos producto de haber sido desde la infancia v?ctima de violencia sexual.

Las sobrevivientes por efecto del trauma psicol?gico pierden sus capacidades b?sicas para la confianza, la autonom?a, la iniciativa, la competencia, la identidad y la intimidad (Herman 1992, Batres, 1997). Por tanto, la recuperaci?n debe atravesar tres etapas para garantizar el proceso y la seguridad de la paciente. Al igual que Herman, he dividido la recuperaci?n en tres fases, que aunque se traslapen entren s?, a pesar de ello su funci?n operativa es de inigualable valor.? Esta teorizaci?n aparece en el libro de mi autor?a Del Ultraje a la Esperanza y es la columna vertebral de los manuales para tratamiento de adultas, adolescentes, ni?os y ni?as, v?ctimas de abuso sexual (Batres,1997, 1998, 2002, 2008).

Las personas traumatizadas presentan una comorbilidad grave y compleja, situaci?n que hay que tomar en cuenta en el tratamiento. Actualmente han surgido nuevas categor?as para designarlos como el Trastorno Complejo por estr?s postraum?tico, categor?as diagn?sticas a?n no presentes en el DSM IV R, que en el futuro, apoyar?n la comprensi?n de las secuelas traum?ticas del abuso sexual infantil. (Herman, 1992, Van der Kolk, 1996).

El metamodelo m?s exitosamente usado en la actualidad, del tratamiento del desorden de estr?s postraumatico cr?nico como lo afirmaba anteriormente, involucra tres fases o estadios de tratamiento organizado para dirigir asuntos espec?ficos en formas secuenciales? y desarrollar habilidades en un orden relativamente jer?rquico.

La funcionalidad de la paciete puede ser reducida temporalmente cuando se tratan temas complejos, por eso es importante tambi?n que la terapeuta vigile los signos de dicho d?ficit atencional y trabaje junto con la paciente para modular las reacciones emocionales y facilitar recursos de apoyo y mecanismos de su seguridad.
Primera etapa: Seguridad hoy
Es la fase usualmente m?s prolongada de la terapia y la m?s importante para lograr el ?xito, incluye asuntos como la motivaci?n, el consentimiento informado, educaci?n sobre lo que es la psicoterapia y la forma en que participar? la paciente.
Si se realiza un buen trabajo creando las bases de la terapia, conseguiremos un mejor proceso en las fases posteriores.

La seguridad personal y la interpersonal es una condici?n fundamental para el ?xito del tratamiento y hay que tomar tiempo para desarrollarlo. Las sobrevivientes viven en condiciones de vida afectivas y relacionales en caos y con deficiencia para mantenerse protegidas en su relaci?n con otros, adem?s de carencias b?sicas en como conseguir seguridad personal. Por ejemplo, violencia dom?stica, autolesiones, intentos de suicidio, adicciones, toma de riesgos.

Por eso es que es de primer orden en el tratamiento establecer condiciones de seguridad que se extiendan durante todo el proceso. La paciente no debe seguir usando estrategias defensivas antiguas que m?s bien la hacen m?s vulnerable para futuras victimizaciones. La terapeuta debe poner el foco de su intervenci?n en estos aspectos proporcionando educaci?n, apoyo y desarrollo de planes de seguridad.

El tratamiento debe proporcionar tambi?n a la paciente mejores habilidades para el manejo de s?ntomas de hiperexcitaci?n, clarificar percepciones y pensamientos, ponerle nombre a las emociones y llevarlo a tomar decisiones que resulten en acciones protectoras como el manejo de p?nicos, impulsos peligrosos, disociaci?n, desesperanza y sentimientos de embotamiento asociados al estr?s post traum?tico complejo.

El tratamiento tambi?n debe mejorar la capacidad de la paciente para abordar y dominar en vez de evitar los estados internos corporales y acontecimientos externos que disparen reexperiencias intrusivas, estados de embotamiento y disociaci?n.

Revertir la evitaci?n y desarrollar formas activas de experiencias son un reto fundamental de esta fase adem?s de aumentar la conciencia de las formas sutiles y obvias de peligro de la angustia anticipatoria y aprender a utilizar mecanismos seguros para modelar la ansiedad.

La educaci?n de la paciente es un componente integral de la fase uno y es deseable que se inicie inmediatamente. La educaci?n puede desmitificar la psicoterapia, un proceso que puede ser atermorizante para la paciente. La educaci?n acerca del trauma, abuso sexual, proceso de la terapia ayuda a las pacientes a entender sus reacciones e incrementa la autocompasi?n sobre sus comportamientos.

En la fase uno el tratamiento debe introducir un mejor conocimiento del paciente sobre s? mismo y sus capacidades. Hay que apoyar a la paciente a desarrollar una identidad personal m?s fuerte, sin sentirse abrumada por pensamientos negativos. La v?a es la colaboraci?n en el an?lisis entre la paciente y la terapeuta sobre la autopercepci?n, valores, emociones, el reconocimiento del pasado y el presente sobre sus recursos personales.

Construir relaciones con otros y crear redes de apoyo es crucial en esta fase. Como sabemos la desconfianza es un importante distintivo en muchos traumas complejos debido a la explotaci?n abusiva infantil y a las relaciones negligentes de sus cuidadores.

La paciente debe ser ayudada a reconocer entender los or?genes de sus patrones vinculares desorganizados en las relaciones y la terapeuta puede modelar v?nculos estables y din?micas sanas en la relaci?n interpersonal.
La gu?a fundamental a lo largo de la terapia es conseguir que la sobreviviente obtenga el poder y el control que perdi? al ser traumatizada. As?, el objetivo para esta primera fase es iniciar mecanismos que consoliden la seguridad y ciertos elementos b?sicos conductuales y afectivos para establecer el manejo del presente.
Las ?reas m?s da?adas tienen que ver con la percepci?n del cuerpo y sus relaciones ?ntimas. A menudo sienten que no pueden controlar sus emociones y presentan muchos s?ntomas, como tristeza, enojo excesivo, negligencia con su cuerpo, disociaci?n (Batres 1997).


En la praxis, el desarrollo de este tipo de habilidades, planes y alianzas terap?uticas interpersonales, puede durar mucho tiempo, pero la idea es ayudar, mediante el an?lisis, a identificar las distorsiones cognitivas, y ense?arles a manejar sus crisis depresivas, lo que les da mayor capacidad de respuesta a su entorno real.

Consolidar el v?nculo con la (el) terapeuta es fundamental para el establecimiento de la seguridad. Este proceso sufre altibajos durante esta fase, por el gran obst?culo que tiene la sobreviviente para confiar en otros seres humanos, por lo que este v?nculo deber? tener una fortaleza aceptable antes de que se inicie la discusi?n del abuso. La alianza ha de tener caracter?sticas muy especiales y basarse en la confianza para permitir que la (el) terapeuta utilice un estilo directivo, sin que eso signifique que haya alg?n tipo de coerci?n. Tambi?n debe tener flexibilidad para lograr una relaci?n horizontal, en lugar de una vertical e intervenir para proteger, sin violar la autonom?a (Batres, 1998).

Segunda etapa: recuerdo y duelo

En la fase segunda se inicia explic?tamente con la exploraci?n de las memorias traum?ticas. La autoreflexi?n segura, la discusi?n de las memorias traum?ticas y las reacciones asociadas, en una elaboraci?n progresiva y coherente autobiogr?fica narrada es la principal tarea de la segunda fase.

En esta fase la paciente es animada a reasociar en lugar de disociar emociones, en lugar de desprenderse de trauma, entenderlo y aceptar las emociones.

El dolor y el duelo a menudo son los focos de esta fase, adem?s del tratamiento de la verg?enza y la rabia. Adicionalmente, se debe emprender acciones espec?ficas para resolver cual va a ser el tipo de relaci?n con sus abusadores, el desarrollo de mecanismos de separaci?n, de reconexi?n, toma de conciencia, entender sus estrategias interpersonales y manejar su autoregulaci?n. Este es un proceso muy doloroso porque el paciente lo debe realizar a la luz de sus dificultades.

Su mayor esfuerzo debe hacerlo para revisar los mecanismos traum?ticos, s?ntomas hiperactivos, manejo de sus dificultades.

A trav?s del tratamiento, pero especialmente mientras dure el trabajo de procesamiento del trauma, la paciente debe ser apoyada para mantener un adecuado nivel de funcionamiento de acuerdo con su estilo de vida y sus circunstancias.

La terapia no puede sustituir la vida, ni es un veh?culo para considerar al paciente como una persona da?ada permanentemente, el aprendizaje debe ir dirigido hacia su crecimiento en lugar de generar un sentimiento de discapacidad. As? como a creer en una positiva autoestima y reconocer recursos internos y externos.

Romper la barrera de la amnesia no es la parte m?s dif?cil de la reconstrucci?n de la historia traum?tica, sino enfrentar las emociones asociadas y los significados que se les ha dado a esos acontecimientos.

Los estudios sobre memoria traum?tica (Van der Kolk, 1996) han aclarado sus caracter?sticas y el abordaje terap?utico que requiere. Tras el estudio riguroso de las personas que han sufrido traumas se ha podido determinar que el recuerdo del acontecimiento traum?tico es capaz de te?ir el resto de su vida ps?quica. Esta tiran?a del pasado interfiere con la mayor?a de las capacidades y la persona se concentra selectivamente en buscar recordatorios del trauma. El acontecimiento traum?tico se constituye en una idea fija que no puede eliminarse, ya que no se ha transferido a la memoria narrativa. Por ello esta idea contin?a apareciendo de diversas formas, como memorias intrusivas de la infancia, percepciones aterrorizantes, preocupaciones obsesivas y experiencias som?ticas intensas.? ( van der Kolk 1996).

Parad?jicamente las defensas adaptativas de la infancia se convierten ahora en grandes obst?culos, entre ellos los estados disociativos, la identidad fragmentada, un sentido doble del yo, y? culpa extrema. En este per?odo tambi?n deben ser analizados y reconstruidos los pensamientos asociados al abuso sexual, por lo que se rompen viejos patrones de silencio y secreto. En esta segunda fase, la sobreviviente verbaliza lo que permaneci? en im?genes, sue?os, recuerdos intrusivos y sensaciones corporales.

La (el) terapeuta tambi?n deben investigar la historia antes del abuso. Debe tratar de discernir el significado de la revelaci?n y discutir los mensajes de la ni?ez y las creencias sobre abandonar el secreto, con el fin de anticipar las posibles reacciones.

La sobreviviente empero, necesita la seguridad de que sus experiencias recibir?n validaci?n y no ser?n ignoradas. Por eso, la (el) terapeuta debe comprender la sintomatolog?a dentro del contexto del abuso, como mecanismo de acomodo y de sobrevivencia.

La forma de reconstruir el trauma puede ser verbal o escrita, am?n de que la exploraci?n de los sentimientos asociados a los recuerdos y el relato de los hechos resultan indispensables durante el proceso. La sobreviviente necesita relatar con detalle el abuso y para ello, la (el) terapeuta la ayudar? a darle dimensi?n temporal a su experiencia porque la sobreviviente estar? sinti?ndose como cuando era ni?a.

Adem?s, la (el) profesional debe estar muy alerta ante pensamientos suicidas o repliegues protectores. (Batres, 1998)

Tambi?n, es conveniente indagar sobre el sistema de valores que le ense?? el abusador y el abuso sexual. Aqu? la (el) terapeuta debe suministrar el contexto cognitivo, emocional y moral, y facilitarle una nueva versi?n de los eventos que le permita encontrar la dignidad. Recu?rdese que la verdad expresada restaura y faculta a la sobreviviente para reconocerse como digna al compartir esta denuncia testimonial.

Asimismo, el profundo significado de la sanaci?n mediante la palabra, es la esencia de la terapia y facilita la elaboraci?n de los procesos primarios y secundarios de los traumas en un ambiente de apoyo, seguridad y afecto.

Dado que las sobrevivientes han estado sometidas a abusos cr?nicos, en ocasiones desarrollan una cantidad de s?ntomas som?ticos los cuales pueden exacerbarse en este per?odo. Por tanto, la medicaci?n (antidepresivos y ansiol?ticos) puede ser ?til en este momento.

Esta fase suele transcurrir lentamente porque enfrentarse a los recuerdos fragmentados y al dolor produce muchas resistencias y una sensaci?n de humillaci?n.

Otras veces la sobreviviente intenta sustituir el enojo por el perd?n. Simb?licamente esta es un deseo para exorcizar el trauma y adquirir poder, pero parad?jicamente, las compensaciones se dan cuando las sobrevivientes aceptan el da?o y el dolor, y no necesitan reparaci?n alguna por parte de sus perpetradores. Mientras exista este anhelo de victoria, el trauma seguir? ganando terreno. (Herman, 1992)

La finalizaci?n de esta fase se puede medir cuando la sobreviviente dirige su mirada hacia el futuro, el dolor no ocupa toda su vida, las pesadillas traum?ticas desaparecen, se regula el sue?o, los sentimientos de placer emergen y los v?nculos se disfrutan.

Tercera etapa: reintegraci?n y revaloraci?n

La fase tres es la culminaci?n del trabajo previo y un tiempo extraordinario para crecer en estos pacientes quienes nunca han tenido la oportunidad pra tener una vida dentro de los par?metros de lo normal.

La fase tres es un tiempo en donde las disfuncionalidades y la patolog?a est?n en el pasado y la paciente se puede ir? moviendo hacia delante con sus habilidades adquiridas en relaci?n a la autoregulaci?n. (Courtois, Ford, Cloitre 2009).

Las tres etapas por las que transitan las sobrevivientes de abuso sexual, no se cumplen con rigidez esquem?tica. Se entrecruzan, reaparecen y desaparecen procesos durante las tres fases. Por ende, el ?nfasis de esta fase es el desarrollo del deseo y la iniciativa, el cambio de valores, el resurgimiento de la alegr?a y del fortalecimiento de la conexi?n con los dem?s. (Herman 1992)

En esta fase las sobrevivientes tienen menos culpa y verg?enza y valoran sus fortalezas. Asumen con m?s claridad que la responsabilidad del abuso fue del perpetrador, cuestionan los valores distorsionados que aprendieron de los abusadores y construyen un sistema de valores personal, basado no en el odio sino en la sabidur?a que implica procesar el sufrimiento.

El pasado ha quedado atr?s; ha dejado profundas huellas pero ya no ocupa todo su presente. La sexualidad vuelve a ser examinada pero exenta de distorsiones. Ahora la autonom?a es un tema central.
Algunas sobrevivientes, seriamente da?adas por el abuso sexual requieren de procesos terap?uticos m?s prolongados e individualizados. La terapia individual respetando la misma filosof?a de la terapia g?nero sensitiva, puede ser una indicaci?n para apoyar a las sobrevivientes en su fortalecimiento personal.? (Batres, 1998)

Consideraciones finales

Despu?s de m?s de veinte a?os investigando y creando modelos de atenci?n para v?ctimas de violencia sexual, en la mayor?a de pa?ses de Am?rica Latina, he reconocido que este tipo de enfoque ha demostrado ser exitoso en el abordaje de la problem?tica.?

Los manuales propuestos, que contienen teor?a y pr?ctica del tratamiento, se utilizan en diferentes instituciones especializadas en el abordaje de v?ctimas, as? como en el ?mbito privado.? Esta teor?a la he impartido a una infinidad de profesionales en Am?rica Latina, quienes tambi?n han aportado particularidades propias de cada pa?s sin variar la metodolog?a y filosof?a del abordaje.

Una gran cantidad de literatura proveniente de Norteam?rica reafirma este acercamiento terap?utico como uno de los m?s exitosos para sanar las secuelas del abuso y del trauma secundario al mismo (Courtois, 2009, Batres 2008). El trauma generado por la victimizaci?n, como bien lo dice la Dra. Herman en el pr?logo del libro de Courtois, est? siempre incluido en una estructura social que permite el abuso, la explotaci?n y la subordinaci?n.? Este tipo de trauma es siempre relacional y se genera cuando una v?ctima se encuentra en un estadio de sometimiento? y control.? Y esto lo entendemos bien quienes nos acercamos a curar sin olvidarnos del contexto patriarcal.



BIBLIOGRAF?A